מימוש זכויות רפואיות – נפגעי עבודה

שיתוף ב facebook
שיתוף ב twitter
שיתוף ב email
שיתוף ב whatsapp
מבוטח הנפגע פגיעה פיזית או נפשית כתוצאה מתאונה שהתרחשה במהלך העבודה, בדרך אליה או בחזרה ממנה, או עובד שחלה במחלת מקצוע, מחלה שהמבוטח חלה בה עקב עבודתו, עשוי להיות זכאי להטבות מטעם המוסד לביטוח לאומי. על מנת שהפגיעה תוכר כתאונת עבודה יש להוכיח כי התרחשה תוך כדי ועקב העבודה והפגיעות שנגרמו לנפגע הן כתוצאה ממנה.

ההטבות המרכזיות להן זכאים נפגעי עבודה הן קבלת דמי פגיעה, מימון הטיפול הרפואי של הנפגע וגמלת נכות מעבודה. 

אם הנפגע נפטר כתוצאה מהפגיעה בעבודה, משפחתו עשויה להיות זכאית להטבות כגון קצבה או מענק.

יש לציין כי במקרים של תאונות עבודה קיימת מגבלת זמן להגשת התביעה – 12 חודשים מיום הפגיעה. הגשת התביעה לאחר מועד זה עלולה לפגוע בזכות לקבלת ההטבות, באופן חלקי או מלא.

אופן מימוש הזכויות

זכאות לדמי פגיעה –

המוסד לביטוח לאומי משלם "דמי פגיעה" לתקופה של עד 3 חודשים לנפגעי עבודה ובכך מפצה אותם על פגיעתם ועל אובדן הכנסתם בתקופה בה היו בלתי כשירים לעבוד.

  1. מילוי טופס הפניה לטיפול רפואי –
  2. עם טופס ההפניה המלא יש לפנות למחלקת תאונות העבודה בקופת החולים של המבוטח. הרופא המטפל ינפיק למבוטח "תעודה רפואית ראשונה לנפגע בעבודה" בה מצוינת האבחנה הרפואית והתקופה בה המבוטח לא מסוגל לעבוד.
  3. יש למלא טופס תביעה לתשלום דמי פגיעה בעבודה והודעה על פגיעה בעבודה (211) ולצרף אליו את ה"תעודה רפואית ראשונה לנפגע בעבודה". אם הנפגע טופל בבית חולים ציבורי יש לצרף גם את דו"ח המיון.
  4. אם הפגיעה נגרמה כתוצאה מתאונת דרכים יש לצרף דו"ח מהמשטרה, צילום תעודת ביטוח והעתק מהתביעה לחברת הביטוח.
  5. עובד שכיר
  • אם העובד נעדר מהעבודה מסיבות שאינן תלויות בו (מחלה, מילואים וכו') ברבע השנה שקדם להפסקת העבודה עקב הפגיעה, יש לצרף אישורים על ימי ההיעדרות מהעבודה.
  • אם העובד עבד במספר מקומות עבודה ברבע השנה שקדם להפסקת העבודה עקב הפגיעה יש לצרף תלושי שכר מכל מקומות העבודה.
  1. את טופס התביעה והמסמכים הנדרשים ניתן להגיש בדואר, בפקס או בתיבת השירות של סניף המוסד לביטוח לאומי הקרוב אל מקום המגורים של הנפגע, או באופן מקוון באמצעות האתר לביטוח לאומי בקישור הבא
  2. תשלום דמי הפגיעה – לאחר שאישר הביטוח הלאומי את התביעה, ישולמו דמי הפגיעה לזכות חשבון הבנק שנרשם בטופס התביעה.
  • עובד שכיר – המעסיק ישלם לנפגע את השכר בעבור היום בו נפגע, ובהתאם למספר הימים להן זכאי הנפגע לדמי פגיעה ישלם הביטוח הלאומי לנפגע את השכר.
  • עובד עצמאי – דמי הפגיעה ישולמו בהתאם לתקופת אי הכושר לעבודה ובניכוי 12 ימי ההיעדרות הראשונים.
  1. ערעור על החלטת הביטוח הלאומי – אם המוסד לביטוח לאומי דחה את התביעה, רשאי הנפגע לפנות לוועדת התביעות של הביטוח הלאומי או לבית הדין לעבודה.

טיפול רפואי ללא תשלום

מבוטח שהוכר כנפגע עבודה  על ידי המוסד לביטוח לאומי זכאי למימון הטיפול הרפואי הנדרש לו עקב הפגיעה. ככלל, את הטיפול הרפואי יקבל המבוטח באמצעות קופות החולים בה היה חבר בעת הפגיעה ולא באמצעות טיפול רפואי פרטי. עם זאת, בתנאים מסוימים יינתן מימון גם עבור טיפולים פרטיים.  

  1. מילוי טופס הפנייה לטיפול רפואי–
  1. סוג והיקף הטיפול הרפואי ייקבע על ידי הרופא המטפל מטעם קופת חולים. הטיפול הרפואי כולל בדיקות, ריפוי, אשפוז, שיקום, אספקת אביזרים רפואיים וכו'.
  2. ניתן לערער למוסד לביטוח לאומי על החלטת רופא קופת החולים.
  3. אופן המימון יכול שיהיה באמצעות פטור מתשלום או באמצעות החזר תשלום, בהתאם לטיפול הנדרש.

 גמלת נכות מעבודה

מבוטח שהוכר על ידי המוסד לביטוח לאומי כנפגע עבודה, הוכרה תביעתו לדמי פגיעה, ונותר נכה עקב הפגיעה עשוי להיות זכאי לגמלת נכות מעבודה. גם נפגע שחזר לעבודתו בתום התקופה בה שולמו לו דמי פגיעה, רשאי להגיש תביעה לגמלת נכות. הקצבה יכולה שתהיה קצבה חודשית או מענק.

  1. רצוי להגיש את התביעה לגמלת נכות מעבודה בסמוך לתום תקופת תשלום דמי הפגיעה.
  2. על הנפגע למלא את טופס התביעה לקצבת נכות מעבודה ולצרף את האישורים הרפואיים הנדרשים בטופס התביעה. יש להגיש את הטופס בדואר, בפקס או בתיבת השירות של סניף הביטוח הלאומי הקרוב למקום מגוריו של הנקבע. כמו כן, ניתן להגיש אותו באופן מקוון באמצעות אתר הביטוח הלאומי.
  3. מבוטח שהגיש תביעה לקבלת גמלת נכות מעבודה יוזמן לוועדה רפואית מטעם המוסד לביטוח לאומי שתבחן האם נותרה למבוטח נכות כתוצאה מהפגיעה בעבודה ותקבע את אחוזי הנכות של הנפגע. דרגת הנכות יכולה שתהיה קבועה או זמנית.
  4. בסיום הבדיקה תישלח לנפגע בדואר הודעה בדבר החלטת הוועדה הרפואית.
  5. על החלטת הוועדה הרפואית ניתן לערער בפני הוועדה הרפואית לעררים. יש למסור את הערר בתוך 30 ימים ממועד קבלת ההודעה על החלטת הוועדה הרפואית.
  6. תשלום גמלת הנכות מעבודה ייעשה מדי חודש לזכות חשבון הבנק של הזכאי לפי הרשום בטופס התביעה לקצבה.
  7. ניתן לבקש דיון מחודש בדרגת הנכות אם חלה אצל הנפגע החמרה במצבו הכלכלי או במצבו הרפואי עקב הפגיעה.
  8. זכויות נפגע שנקבעה לו נכות בשיעור של למעלה מ-20% לצמיתות –
  • זכאי לתעודת נכה.
  • זכאי להיוון קצבה כך שקצבת הנכות החודשית לה זכאי תוחלף במענק חד פעמי.  

 כדאי לדעת – טיפים לנפגעי עבודה

  • יש לשים לב לגרסה הראשונית שנמסרת לביטוח הלאומי, הבדלי גרסאות או גרסה ראשונית שאינה מדויקת עשויים להשפיע בהמשך הליך בירור התביעה.
  • כדאי למלא את טפסי התביעה ולענות לשאלות הביטוח הלאומי בתשומת לב יתרה תוך שימת לב לפרטי התביעה, בעיקר בנוגע ללוחות הזמנים ולמצב הרפואי טרם הפגיעה ולאחריה.
  • מומלץ לשמור תיעוד של כל מידע הרלוונטי לתאונה, מסמכים רפואיים, מסמכים המעידים על הוצאות בקשר עם התאונה, כמו כן, כדאי לאתר עדים שהיו במקום התאונה ויוכלו להעיד במקרה הצורך.
  • כדאי להבין את ההיקף הכולל של הפגיעה בעבודה ולבקש הכרה לגבי הפגיעה כולה. לעיתים ישנה פגיעה מרכזית ופגיעות נלוות שגם הן יכולות לזכות בהטבות (כאבים נוספים, פגיעה נפשית וכו').
  • כדאי להקפיד על סמיכות זמנים קרובה ככל האפשר בין הפגיעה לבין הגשת התביעה. עם זאת, אם עדיין לא התגבש הנזק ותמונת המצב אינה ברורה, ייתכן שעדיף להמתין זמן מה.

נפגע/ת עבודה? לבדיקת זכאותך

הריני מאשר העברת הפרטים שציינתי לנותן השירות הנזכר בכתבה. ידוע לי כי ההתקשרות וקבלת ההטבה המוזכרת תתבצע ישירות בין נותן השירות לביני, ו"עדיף" אינה צד להתקשרות זו או נותנת מצג ביחס לנותן השירות. הריני מסכים לקבל מידע אודות הצטרפות למועדון "עדיף", דיוור ישיר, דברי פרסום והצעות נוספות שיישלחו אלי מעת לעת באמצעות הפרטים שמסרתי, בדואר אלקטרוני, ו/או באמצעות מערכת חיוג אוטומטי ו/או מיסרון (SMS) שיחת טלפון וכדומה. ידוע לי כי איני חייב לתת את הסכמתי כאמור, וכי ככל שתינתן הסכמתי, אוכל לחזור בי בכל עת ולבטל הסכמתי לאמור באמצעות פניה לדוא"ל office@adif.org.il

שינוי גודל גופנים