מימוש זכויות רפואיות – ילד נכה

הקצבה משולמת בהתאם ללקות של הילד ומידת התלות שלו בזולת. במידה ולילד יותר מלקות אחת, הקצבה תשולם לפי הליקוי המזכה בסכום הגבוה יותר.

בין המחלות והליקויים המזכים בקצבת ילד נכה ניתן למצוא: ASD (אוטיזם), CP (שיתוק מוחין), אלרגיה מסכנת חיים, בעיות התנהגות קשות, ליקויי שמיעה וראייה ועוד.

דרך מימוש הזכות לקצבת ילד נכה

על מנת להיות זכאים לקבלת קצבת ילד נכה יש לעמוד בתנאים הבאים:

  1. תנאי ראשון – תושבות – הילד הוא ילדו של מבוטח תושב ישראל. במידה והילד עולה חדש שעלה ללא הוריו, תינתן הזכאות בתנאי שעלה עם בן משפחה קרוב אחר.
  2. תנאי שני – הילד נמצא בישראל – תנאי לקבלת קצבה הוא שהילד נמצא בישראל.

חריגים לתנאי:

  • במקרה שהילד נסע לחו"ל על מנת לקבל טיפול רפואי שלא ניתן לקבלו בישראל.
  • במקרה שאחד מהוריו יצא לשליחות בחו"ל מטעם מעסיק ישראלי.
  • במקרה שאחד מהוריו יצא לשליחות בחו"ל מטעם המדינה.
  1. תנאי שלישי – הילד נמצא במשפחה – הילד נמצא במסגרת המשפחתית. 

מקרים בהם אין זכאות לקצבת ילד נכה:

  1. הילד הנכה שוהה במוסד בתנאי פנימייה שניתנים בו שירותי ריפוי וסיעוד, למעט אם ההורים הם הממנים את אחזקתו במוסד.
  2. הילד הנכה מאושפז בבית חולים לצרכי ריפוי או שיקום לאחר שנה (הקצבה כן תשלום למשך שנה מיום האשפוז).
  3. אין זכאות להוריו הביולוגיים של ילד נכה הנמצא במשפחת אומנה.

אופן הגשת התביעה

  1. על ההורה או האפוטרופוס של הילד להגיש טופס תביעה לקצבת ילד נכה. יש לצרף לתביעה תעודה מזהה של מגיש התביעה על מנת לאשר כי הוא ההורה או האפוטרופוס של הילד.
  2. לתביעה יש לצרף מסמכים רפואיים אודות מצבו הרפואי של הילד. חשוב שהמסמכים יהיו עדכניים ושהם ישקפו את מצבו הבריאותי והתפקודי של הילד הנכה.
  3. יש לצרף לתביעה מסמכים נוספים בהתאם לליקוי ממנו סובל הילד (לדוגמה, במקרה של אוטיזם יש לצרף אבחון פסיכולוגי של הילד).
  4. את התביעה והמסמכים הנלווים לה ניתן להגיש בדואר, בפקס או בתיבת השירות של סניף הביטוח הלאומי הקרוב למקום המגורים. כמו כן, ניתן למלא ולהגיש את התביעה באופן מקוון באתר המוסד לביטוח לאומי בקישור: https://forms.gov.il/globaldata/getsequence/gethtmlform.aspx?formType=T7801%40btl.gov.il.
  5. המוסד לביטוח לאומי מאפשר למלא טלפונית את טופס התביעה באמצעות נציג שירות מטעם המוסד לביטוח לאומי בטלפון 3928*.
  6. לאחר קבלת התביעה והמסמכים הרפואיים במוסד לביטוח לאומי, במידת הצורך, יזומנו ההורים והילד להופיע בפני ועדה רפואית. במהלך הוועדה הרפואית כולה ההורים נמצאים יחד עם הילד ולא תתבצע כל בדיקה של הילד ללא אישור ההורים.
  7. לאחר בחינת התביעה תישלח בדואר ההחלטה בצירוף פרוטוקול הוועדה הרפואית תוך 45 ימים מיום הגשת התביעה.
  8. אם התקבלה החלטה בדבר זכאות לקבלת קצבת ילד נכה, הקצבה תשולם ישירות לחשבון הבנק מידי חודש.
  9. במקרים בהם לא אושרה גמלה / אושרה גמלה חלקית או זמנית / לא אושר תשלום רטרואקטיבי ניתן לערער לוועדת העררים בתוך 90 יום מיום שהתקבל המכתב המפרט את ההחלטה. ערעור לבית הדין האזורי לעבודה אפשר להגיש אם התביעה נדחתה בגלל שאלות חוק בתוך 12 חודשים מהיום בו התקבל מכתב ההחלטה.
  10. תביעה חוזרת ניתן להגיש במקרים בהם נדחתה התביעה לקצבת ילד נכה או אושרה בחלקה בלבד, כעבור 6 חודשים. אם חלה החמרה במצבו של הילד ניתן להגיש תביעה חוזרת ללא מגבלת זמן.

כדאי לדעת – טיפים בעניין קצבת נכות כללית

  • חשוב מאד לצרף את כלל המסמכים הרפואיים והאחרים המעידים על מצבו הרפואי של הילד. במידה ויהיו מספיק מסמכים רפואיים רלוונטיים ומקיפים ההחלטה תתקבל על פיהם בלבד ללא צורך בזימון לוועדה רפואית.
  • אם הילד אינו יכול להגיע לוועדה עקב מצבו הרפואי, יש לציין זאת בטופס התביעה ולבקש שהבדיקה, ככל שיש בה צורך, תיערך בבית.
  • ניתן לקבל תשלום רטרואקטיבי עד שנה ממועד הגשת התביעה בהתאם לליקוי הרפואי של הילד הנכה. התשלום הרטרואקטיבי לא ניתן באופן אוטומטי ומומלץ יחד עם הגשת התביעה לבקש את הבקשה לגמלה רטרואקטיבית.
  • למקבלי קצבת ילד נכה מגיעות הטבות נוספות: הטבה בתשלום חשבון המים, החשמל והארנונה.
  • משפחת ילד נכה מונשם זכאית לתעודת נכה, לתוספת מהמוסד לביטוח לאומי עבור ילד מונשם ולהטבות נלוות מטעם ארגונים אחרים – כמפורט באתר הביטוח הלאומי.
  • ישנן קצבאות נוספות אותן ניתן לקבל בנוסף לקצבת הילד הנכה, כגון קצבת ניידות.

לבדיקת זכויות עבור ילד נכה​

הריני מאשר העברת הפרטים שציינתי לנותן השירות הנזכר בכתבה. ידוע לי כי ההתקשרות וקבלת ההטבה המוזכרת תתבצע ישירות בין נותן השירות לביני, ו"עדיף" אינה צד להתקשרות זו או נותנת מצג ביחס לנותן השירות. הריני מסכים לקבל מידע אודות הצטרפות למועדון "עדיף", דיוור ישיר, דברי פרסום והצעות נוספות שיישלחו אלי מעת לעת באמצעות הפרטים שמסרתי, בדואר אלקטרוני, ו/או באמצעות מערכת חיוג אוטומטי ו/או מיסרון (SMS) שיחת טלפון וכדומה. ידוע לי כי איני חייב לתת את הסכמתי כאמור, וכי ככל שתינתן הסכמתי, אוכל לחזור בי בכל עת ולבטל הסכמתי לאמור באמצעות פניה לדוא"ל office@adif.org.il

מימוש זכויות רפואיות – גמלת סעד

לרוב, גמלה זו ניתנת באמצעות שירותי סיעוד לפי שעות ולא בכסף. השירות העיקרי שניתן הוא שירות של מטפלת סיעודית אישית בבית למספר שעות. עם זאת, מי שמעסיק מטפל צמוד יוכל בתנאים מסוימים לקבל את גמלת הסיעוד בכסף. 

יש לציין כי הזכאות לגמלת סיעוד מותנית בהכנסות הקשיש.

זכאים לגמלה זו מקבלים הטבות נוספות כגון השגחה במרכזי יום לקשיש, אספקת מוצרי ספיגה, הנחה בחשבון המים, הארנונה וחשבון החשמל ועוד.

אופן מימוש הזכויות

תנאי זכאות לגמלת סיעוד –

על מנת להיות זכאי לגמלת סיעוד, על מבוטח לעמוד בחמשת התנאים הבאים:

  1. תנאי ראשון  גיל ותושבות – על המבוטח להיות תושב ישראל שהגיע לגיל פרישה (62 לנשים, 67 לגברים).
  2. תנאי שני – מבחן הכנסות – גובה הגמלה ייקבע בהתאם להכנסות ולמצב המשפחתי של המבוטח.
  3. תנאי שלישי – מבחן תלות – המבוטח תלוי במידה רבה לסיועו של אחר בביצוע פעולות בסיסיות.
  4. תנאי רביעי – מקום מגורים – לגמלת סיעוד זכאי אדם המתגורר בביתו או בדיור מוגן (ולא מאושפז במוסד סיעודי או אחר).
  5. תנאי חמישי – אי קבלת גמלה מקבילה אחרת – מבוטח שמקבל גמלה סיעודית אחרת מגוף ממשלתי (קצבה לשירותים מיוחדים לנכים קשישים, גמלה לטיפול אישי מאוצר המדינה וכו') יצטרך לבחור איזו קצבה לקבל, ולא יוכל לקבל יתר מקצבה סיעודית אחת.

 אופן הגשת התביעה –

  1. יש למלא את טופס התביעה לגמלת סיעוד ולצרף לו מסמכים רפואיים עדכניים אודות מצבו הרפואי של המבוטח, לרבות מסמכי אבחנות רפואיות, טיפולים, התרופות להן נזקק וכדומה.
  2. כמו כן, על המבוטח לצרף לתביעה אישורי הכנסות שלו ושל בן זוגו עבור שלושה מתוך ארבעת החודשים האחרונים. הכנסות המבוטח לעניין זה לא כוללות קצבאות ביטוח לאומי או כל קצבה שמגיעה לניצולי שואה.
  3. אם מגיש התביעה והחתום עליה הוא אפוטרופוס יש לצרף לה ייפוי כוח חתום ועותק של צו אפוטרופוס.
  4. במקרה של מבוטח עיוור, עליו לצרף את תעודת העיוור שברשותו.
  5. את טופס התביעה והמסמכים הנלווים ניתן להגיש בדואר, בפקס או בתיבת השירות של סניף הביטוח הלאומי הקרוב למקום מגוריו של התובע. כמו כן, ניתן למלא ולהגיש את התביעה באופן מקוון באתר המוסד לביטוח לאומי בקישור

  6. לאחר בחינת התביעה והמסמכים במוסד לביטוח הלאומי בהתאם לקריטריונים שפורטו לעיל, תתקבל החלטה האם המבוטח עומד בתנאים הבסיסיים לקבלת הגמלה.
  7. אם ייקבע שהמבוטח עומד בתנאים הבסיסיים, מעריך מטעם המוסד לביטוח לאומי יתאם עם המבוטח או עם איש קשר מטעמו (בהתאם לאמור בטופס התביעה) ביקור בית על מנת לערוך לו "מבחן תלות", הבודק את יכולת תפקוד המבוטח בבית מגוריו בפעולות היום יום הבסיסיות: אכילה, שתייה, רחצה, הלבשה, תנועה, ניידות וטיפול בהפרשות.
  • פטורים ממבחן התלות:
    1. תובע גמלת סיעוד שהגיש מסמך רפואי שמהמידע העולה ממנו ניתן לקבל החלטה על הזכאות לגמלת הסיעוד.
    2. ביכולתו תובע גמלת סיעוד בן 90 ומעלה לבחור בין ביקור בית לבין הערכה תפקודית על ידי רופא מומחה בגריאטריה.
  • עיוור המתגורר לבדו.
  1. סובל ממחלת כליות המטופל בדיאליזה.
  1. במידה ובמוסד לביטוח לאומי התקבלה החלטה בדבר זכאותו של המבוטח לגמלת סיעוד, הזכאות תחל בתום 7 ימים מיום שהוגשה התביעה לגמלה.
  2. אם ייקבע שהמבוטח אינו עומד בתנאים, יודיע לו זאת הביטוח הלאומי במכתב מטעמו.
  3. למבוטח קיימת הזכות לערער על החלטת פקיד התביעות בעניין ההחלטה שהתקבלה או בעניין מידת התלות שנקבעה בעקבות מבחן התלות. את הערעור ניתן להגיש לוועדה מייעצת של המוסד לביטוח לאומי בתוך 60 ימים מיום שנמסרה לתובע על החלטת פקיד התביעות, או לבית הדין לעבודה.
  4. מקבל גמלת סיעוד רשאי להגיש בקשה לבדיקה מחודשת של רמת הזכאות שנקבעה לו, אם:
  • נקבעה לו תקופת זכאות זמנית בלבד.
  • חלה החמרה במצבו הבריאותי.
  • חלה ירידה בהכנסותיו של המבוטח.

 כדאי לדעת – טיפים לקבלת גמלת סיעוד

  • בעת מבחן התלות חשובה מאד הימצאותו של בן משפחה או גורם אחר המעודכן במצבו של התובע ויוכל לסייע בעת הבדיקה.
  • יש לציין ששירותי סיעוד ניתנים למי שזקוק לסיוע בביצוע פעולות היום יום ולא לאדם שזקוק לעזרה במשק הבית בלבד.
  • יש להכין את המבוטח למבחן, להדגיש בפניו שימחיש למעריך מטעם הביטוח הלאומי את מצבו האמיתי ולא יתאמץ להוכיח שהוא מסוגל לבצע פעולות שהן מעבר ליכולותיו.
  • הקשיים שנבחנים במבחן התלות הם קשיי תפקוד בתוך הבית ולכן יש לתת את הדגש על קשיי התפקוד שלו ולא על מצב בריאותו, כמו כן, קשיי התובע מחוץ לביתו לא נלקחים בחשבון.
  • מומלץ לשמור עותק מהתביעה ומהמסמכים הרפואיים, לצורך המשך התנהלות מול הביטוח הלאומי במקרה הצורך.

לבדיקת זכאות לגמלת סעד

הריני מאשר העברת הפרטים שציינתי לנותן השירות הנזכר בכתבה. ידוע לי כי ההתקשרות וקבלת ההטבה המוזכרת תתבצע ישירות בין נותן השירות לביני, ו"עדיף" אינה צד להתקשרות זו או נותנת מצג ביחס לנותן השירות. הריני מסכים לקבל מידע אודות הצטרפות למועדון "עדיף", דיוור ישיר, דברי פרסום והצעות נוספות שיישלחו אלי מעת לעת באמצעות הפרטים שמסרתי, בדואר אלקטרוני, ו/או באמצעות מערכת חיוג אוטומטי ו/או מיסרון (SMS) שיחת טלפון וכדומה. ידוע לי כי איני חייב לתת את הסכמתי כאמור, וכי ככל שתינתן הסכמתי, אוכל לחזור בי בכל עת ולבטל הסכמתי לאמור באמצעות פניה לדוא"ל office@adif.org.il